지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준제2장의1 시설공사 적격심사 세부기준 별지 서식

각 서

(추정가격이 30억 원 이상인 공사만 해당)

공사명 :

당 사는 위 건 적격심사서류(신인도평가서) 제출에 있어 신의성실의 원칙에 따라 작성하고 아래 기재사항 및 신인도 세부심사항목 등이 틀림없으며, 만약 부정한 방법이나 허위로 제출한 사실이 발견된 때에는 적격낙찰자 대상에서 제외하거나 취소, 계약의 해제나 해지, 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재나 처분을 받아도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다.

아 래

① 최근 1년간 건설산업 기본법에서 정한 과징금 이상 처분을 받은 사실

② 최근 1년간 환경관련법령에 따른 과징금 이상 처벌을 받은 사실

③ 최근 1년간 공정거래위원회로부터 불공정 하도급거래행위로 과징금 부과처분을 받은 사실

년 월 일

(발주기관) 귀하

적격심사신청서

◦ 관리번호 :

◦ 공 사 명 :

◦ 수요기관 :

◦ 입찰일시 :

위 공사의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표와 제증빙 자료를 신의성실의 원칙에 따라 붙임과 같이 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위나 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 제31조와 시설공사 적격심사 세부기준 등에 따라 처리해도 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

붙임 : 제출서류 목록과 관련서류 1부

재무관 귀하

접 수 증

1. 관리번호 :

2. 공 사 명 :

3. 제 출 자 :

위 공사입찰의 적격심사신청서와 관련서류를 접수했음을 확인합니다.

20 . . .

재무관 (인)

적격심사 자기평가와 심사표

1. 심사대상 공사

2. 심사대상자

3. 작성자 연락처

4. 종합평가표 (단위 : 점)

※ 종합평가표는 해당 항목만 기재

제출서류 목록표

직접시공 및 하도급관리 계획서

(단위 : 천원)

위와 같이 (　　　　　) 건설공사에 대한 직접시공 및 하도급관리계획서를 제출함에 있어 위의 계획서에서 정한 조건대로 계약을 체결한 후 성실 시공이 이루어지도록 최선을 다하겠으며, 하도급 업체 선정시 부정당업자 제재기간 중이거나 영업 정지 중이 아니고, 하수급예정자의 시공능력평가액이 하수급예정자와 계약할 금액에 하수급인이 설치하는 지급자재 금액을 합한 금액 이상인 업체와 하도급계약을 체결할 것을 확약하며, 만일 이와 같은 내용이 사실과 다르거나 본 계획서를 발주기관의 사전 승인 없이 변경하는 등 정당한 사유 없이 직접시공 및 하도급관리계획대로 이행하지 아니할 경우에는 법 제31조에 따른 입찰참가자격 제한 등 어떠한 불이익을 받더라도 이의를 제기하지 아니할 것임을 확약하는 직접시공 및 하도급관리계획서를 제출합니다.

20 년 월 일

귀하

각 서

(직접시공 및 하도급관리계획 등의 적정성 평가 관련)

공사명 :

당사는 위 건 적격심사와 관련하여 제출한 직접시공 및 하도급관리계획 등의 적정성 평가 자료를 신의성실의 원칙에 따라 작성하여 사실과 틀림없으며, 만약 부정하거나 허위로 작성된 사실이 발견되거나 정당한 사유 없이 직접시공계획서와 하도급관리계획서의 내용대로 이행하지 않을 경우에는 적격낙찰대상에서 제외하거나 취소, 계약의 해제나 해지, 입찰참가자격 제한조치 등 어떠한 제재나 처분을 받아도 하등의 이의를 제기하지 않겠습니다. 또한, 표준하도급계약서 사용계획에 정한 바대로 이행할 것을 확약하며, 위 내용대로 이행하지 아니할 경우에는 이후 지방자치단체, 국가 및 타 공공기관이 집행하는 입찰에서 감점 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

20 년 월 일

(발주기관) 귀하